domingo, 27 de noviembre de 2016

El MUERTO.-Cuentos de Médico




Allá por los años  80 en una de mis guardias de médico de Urgencias hospitalarias, tuve oportunidad de presenciar un caso curioso.
En un Hospital de la Sevilla de aquellos años.   Fue por la mañana cuando aquella señora flaquita de aspecto humilde, morenita, calladita ella, con cara de aflicción, entró por la puerta de Urgencias, donde  un camillero le ayudó con un hombre joven de unos 30 años, la señora tenía  casi 80.  El hombre también moreno y flaco, sentado en la silla de ruedas, parecía inconsciente, flojo de cuerpo, desaliñado de ropa y de aspecto, su cara pálida y  barba igual de débil que parecía ausente,  bigotitos orientales.     Lo pasaron directo a las camas de observación- es aquí donde mejoramos, y aclaramos la situación complicada de los pacientes, antes de darle el alta, pasarlos a  hospitalización o meterlos en quirófano-.  El médico encargado de la sala, aquel día interrogó a la señora que sufría por el nieto que se le había puesto malo hace mas de 24 horas, ya le había dado otros disgustos, con los amigos del barrio pobre, con  el alcohol, alguna droga, pero nunca como esta vez, esta vez fue distinto y le  duraba, dos noches en vela por el.   Por eso había llamado a la ambulancias al ver que no reaccionaba.
El hombre se había quedado como muerto decía…  no hablaba, no abría los ojos, no comía, nada, no se despertaba como otras veces, no se levantó de la cama en todo el día, ni se movía, no hacía nada, como que estuviera muerto, contó la buena abuela con quien vivía y consumía la pequeña pensioncilla que le había quedado al enviudar hace años.   Había salido como todas las noches y no supo cuando llegó, sería de madrugada…  Ella por la mañana ya lo encontró así como le estaba contando al doctor.
Efectivamente el hombre estaba como contaba con paciencia, exactitud y pesar la buena señora.   El hombre tumbado en la cama blanca.  Primero fue uno, luego dos o tres juntos durante la mañana, quienes fueron pasando por su lado, revisaban la historia, tocaban, le abrían los párpados, le pellizcaban, le daban con un martillito en el codo, la muñeca, en la rodilla, a ver si respondía, el estetoscopio sobre el corazón, y pulmones,   aquel hombre no reaccionaba…  llamaron al médico de mayor experiencia en esa mañana, y la historia se repetía, aquel hombre no aportaba más datos.   No sabían los médicos que pasaba, estaban confundidos, le extrajeron sangre para análisis, sin que sintiera el pinchazo siquiera, llamaron al Neurólogo, éste hizo disertación sobre casos parecidos, todos los que allí nos congregamos estábamos ansiosos, y curiosos, estábamos en blanco, allí solo el neurólogo podría darnos la respuesta…  pasaron horas , llegó la tarde y ya con una pizca de sorna rodeaban a cada dos por tres al paciente de la cama 5, durante el almuerzo de los médicos habíamos hecho sesión clínica elucubrando lo que ocurría con aquella persona enferma, y habíamos llegado a una conclusión…
Como les digo volvimos por la tarde a rodear la cama de batas blancas, mientras aquella viejita esperaba pacientemente resultados esperando con paciencia de Job, cualquier resultado de lo que le pasaba a su nieto.   Estábamos pues 11 curiosos y uno que explicaba los razonamientos de los síntomas y diagnósticos posibles.  Todos examinamos,  todos preguntamos, uno incluso le metió una pequeña aguja en el muslo  sin quitarle la vista de encima, pero aquel ser no experimentó el más mínimo gesto…   Así   que en el coloquio uno dijo:  “ Este hombre yo creo que está Muerto”  este hombre está muerto y no sabemos de que ha muerto, habrá que llamar a Anatomía patológica, para que se lo lleven y le hagan la Necro, la Necropsia. Traslademóslo, si, que le hagan la Necro, que lo abran por todos lados y así podamos saber de que ha muerto,  esto lo decía cuando ya todos dábamos la espalda para irnos a nuestros quehaceres respectivos…   y fue entonces, cuando se oyó una voz fuerte  por detrás nuestro que dijo   “  ¡ A tu puta madre es que van a llevar a la necro…. ! "  Se levantó y caminando rapidito casi corriendo salió de la sala y del Hospital.
Jajaja.  Habían pasado más de 8 horas..

Huelva.27 de Noviembre 2016.

Dr. Roberto González G
Gastroenterología-Endoscopia Digestiva.-

viernes, 25 de noviembre de 2016

"NO NOS DIMOS CUENTA".-Cuentos de Médico.



Esta mañana me reencontré de nuevo en consulta,- venía a revisión- a la persona que motivó la historia que les conté hace algún tiempo y que hoy me apetece repetir.
El chico está bien  y contento de verme.  Me contó que vino a verme antes pero como no era yo, se fue y  ahora si, dice, yo quería verlo a Ud.   Ya pueden imaginar que no hay pago para esa sensación que uno tiene cuando un paciente dice algo así. Me alegré mucho de verlo y verlo sonreír contento. Hoy fue una buena mañana.


Chari me aconseja escriba cosas, y yo escribo cosas pero no por tarea, que la mía es otra,  sino por compartir algo de lo que mis sentidos captan a mi alrededor y que pienso pudieran servirnos a todos.  Me hizo recordar pues,  la presencia de un chico joven menos de 30, acompañado de otra chica de similar edad, en la consulta de la especialidad, sistema público.

El chico sentado al lado de la chica, frente a mí, empezó a contar sus males, pero no había iniciado, cuando la mujer que le daba compañía empezó el relato…
-¡Pero, déjame que yo lo diga noooo !  - Ella no lo contradijo, guardó silencio, y él siguió explicando… se trataba de ardores, un chorro de fuego cruzaba por dentro de su pecho, desde la boca del estómago hacia  el cuello, y por la noche era peor, y si estaba acostado malo...   El paciente ya sabía que tenía una Hernia de Hiato, una pequeña hernia de estómago.   El ácido sube porque no funciona bien el cierre entre uno (esófago) y otro segmento (estómago) y eso facilitaba la quemadura que el joven sentía..
La joven que a la par completaba, complementaba información, de cara despierta, ojos vivos, expresión de constante alerta.  Sagáz y puntual en sus preguntas, rápida en responder.  Me recordaba a un águila en vuelo, vigilante, avistando el mínimo movimiento bajo sus alas desplegadas,  y lanzándose  veloz directo a su objetivo, así manejaba la entrevista que se convertía  a ratos  a tres.  
Le pregunté que quien era ella?  - La joven, adelantandose a él, dijo:  ¡Yoo, su muujer!  orgullosa, segura, y rotunda.  -  ahora entiendo dije, y proseguí..

La consulta terminó, le indiqué tratamiento,  y ya para irse me dijo en ese momento que quería que yo lo viera la próxima Revisión-  Me sentí halagado, le indiqué que no dependía de mi, pues nos cambian con frecuencia, pero que igual coincidíamos, y que cualquiera de nosotros lo iba a tratar muy bien...

 - No, yo lo busco a Ud.   - bueno, bueno, no discutamos por ello, si vienes yo te veo.  que te vaya bien.  ya levantándose ambos, mi compañera Auxiliar de consulta, le pidió el número de DNI, o Cédula de Identidad.. (aquí en España eso lo sabe todo el mundo de memoria..)

El mocetón de pelo castaño, ojos verdosos, cachetes colorados… contestó : No me lo sé, no lo tengo aquí.-
-¿Que no sabes el número de DNI ? dijo mi compañera sorprendida por el hecho.
-No, no lo sé, reiteró el chico- y agregó:  es que mire Ud. yo tengo un 27% de retraso mental y mi memoria me falla.-
-Cuando escuché aquello, me levanté de la silla, le alargué mi mano, le dije:  Te Felicito-
-¿Y porqué me felicita? arrugando cachetes y achicando los ojos, dejando ver dientes blancos, blancos…formó una sonrisa feliz.-.
-Porque eres una persona Honesta, una persona sin complejos, una persona que te aceptas como eres, una persona sin malicia, una persona angelical.-  y porque eres mas inteligente de lo que crees, y mucho mas que muchos de los que nos consideramos “Normales” que andamos por el mundo. 


Huelva 
25-Noviembre 2016.

Dr.Roberto González G.
Gastroenterólogo-Endoscopia Digestiva.



viernes, 18 de noviembre de 2016

UNA GUARDIA ESPECIAL.- CUENTOS DE MÉDICO.



Había vivido c on su madre toda su existencia, hasta que ésta murió, unos 8 años atrás.  
Este verano del 2015, había tomado una semanita de vacaciones en un apartamentito subvencionado junto al mar.
Contenta y feliz con una amiga y compañera, se pusieron a celebrar.  Arroz con almejas sería la comida fuerte, después llegaría el pastel... Pero ella tenía un defecto, comía aprisa y cuando engullía el arroz, ésta vez se le fue una valva blanca junto con la cucharada, que al tragar se le quedó atorada en esófago.

Se asfixiaba y pegaba brinquitos, y los ruidos que se oían al intentar respirar hicieron temer lo peor a su compañera, que reaccionó rápidamente y le dio unas palmadas en el centro de la espalda, y luego apretó agarrando por detrás en abrazo fuerte por la cintura, a ver si se desatoraba y nada... 
Salieron corriendo para el hospital, aunque nuestra sufriente, estaba menos angustiada.
9:30 de la noche, llegué 10 minutos después de la llamada requiriéndome como endoscopista de turno, pero ella ya llevaba esperando 4 horas, en los eficientes servicios de Urgencia pública Hospitalaria de Verano.
Sentada en sillón levantó la vista cuando me le acerqué, me pareció haberla visto antes, y no una vez, sino muchas. Su rostro me era muy familiar, se señalaba el cuello y babeaba, novia constantemente la lengua como si masticara algo, chorreaba babilla, ojos vidriosos dirigidos a su amiga y compañera.
Mis palabras eran escuchadas pero no parecía entenderme a pesar de mi buen español, no fijaba su atención en mí. Se iba rápido de un punto a otro y volvía a su amiga  que velaba con cariño por ella.
No había ido a la escuela, no se había enamorado, no se había casado, no tenía hijos... Si tenía 2 hermanos hasta hace 8 años antes de la fecha.   Con la muerte de esa madre, esos hermanos prefirieron no tener hermana, y nunca mas se supo de ellos. Pero a ella su mamá, si le había dejado preparado un hogar, y si, tenía un hogar.
Traté de explicar lo que íbamos a hacer. temíamos por su colaboración, pero las personas somos sorprendentes, aquel día yo había realizado unas 15 exploraciones endosópicas durante el día, y no recuerdo a nadie que se portara mejor que María para esta exploración.
Previamente cuando la enfermera le tomó el brazo y la pinchó con una aguja fina en busca de una vena para aplicarle medicación sedante, inicialmente se asustó, pero con la mirada buscó y encontró-porque así lo permitimos- la cara de su compañera y amiga.  Sedamos rápidamente y realizamos la endoscopia urgente, encontrando la valva dura y blanquecina agarrada a las paredes del esófago.
Con sumo cuidado y delicadeza, liberamos sus agarres y extrajimos el cuerpo extraño impactado. terminamos la exploración, todo resultó bien.
Cuando despertó, sus ojos desorientados no reconocieron su alrededor, y se vio cierto temor en su expresión, hasta que de nuevo encontró cara familiar, su amiga.
María tenía 45 aos y había nacido con Síndrome de Down profundo, o Trisomía 21 como también se conoce esa alteración genética.
Me quede un ratito más platicando con su acompañante, y luego  me despedí de María, no me comprendió.  Seguramente unas horas mas tarde o al día siguiente no recordaría el incidente que había pasado, o quizás ni se dio cuenta, como tampoco se daba cuenta de la actitud de los hermanos de sangre.  No creo que recordara a ninguno de sus hermanos, ni falta que le hacía.  Mejor así.
Dios escribe a su manera y siempre hay una explicación de todo en esta vida. Pensé que quizás la existencia de María tiene muchas justificaciones, y quizás una de ellas, sea que hablemos de ella, para enseñarnos a los que no padecemos esa enfermedad, que debemos ser mas sensibles, que debemos ser mejores personas.

**
Desgraciadamente existen seres vivos que son una vergüenza para el género humano.


Sevilla- 18 de noviembre 2016.

Dr. Roberto González G.
Gastroenterólogo- Endoscopia Digestiva.

viernes, 11 de noviembre de 2016

LA CARA. CUENTOS DE MÉDICO.


2014: Esta mañana también atendí a una paciente de unos 47 años, aspecto normal, algunas marcas del paso del tiempo en su cara y de otras cosas, de esas caras que no llaman la atención por nada en especial, me visitó porque había tenido según dijo Hepatitis C.

Entre las preguntas de rigor siempre el alcohol, intervenciones quirúrgicas,
transfusiones, y la utilización de Drogas. Cuando se llegó a esta última pregunta, con rapidez y vehemencia dijo:  No, no, no, no, ya no.  Ya eso acabo.
Me interesó saber de ese aspecto y le pedí me hablara de ello, así supe que ella se había dedicado a la venta y utilización de drogas durante 28 años, le quitaron a un a hija, sufrió el infierno de esa vida y también seguramente metió al averno a otros tantos, pero llegó un día, un amanecer, cuando ya era una piltrafa humana  y había destruido familia, amistades, a su propio organismo a punto del colapso total, su espíritu dominado por los demonios de la droga...  fue así que se encontró con una persona, que la trató y ayudó a salir de todo
aquello.    Eso fue hace 3 años, ella sonriendo me contaba,  ¡fue el amor doctor!   sin eso no hubiera
salido. 

-¿Y tú,crees en Dios? le pregunté. 
-Si, doctor, esa persona que conocí , la que me ayudó a salir de ese mundo, fue quien me mostró la existencia de Dios, al ponérmelo delante de mi vida, él me hizo creer, que Dios no nos desampara y que cuando uno no tiene ya ninguna tabla de salvación...  Viene una respuesta, esa respuesta fue en mi caso la aparición del que ahora es mi marido.    Así que si, yo creo en Dios doctor.

Yo la admiré por haber salido del mundo de la droga y se lo dije, la felicité por haber
nacido de nuevo, y le recordé que siguiera creyendo en Dios, que la lucha contra la adicción
es para toda la vida, pero se gana la batalla, con amor, con la presencia de Dios en la vida de
uno.    Así se gana cualquier batalla.


La volveré a ver mas adelante.


  Dr. Roberto González G.
  Gastroenterología, Endoscopia Digestiva.

Huelva- 11 de Noviembre 2016.

sábado, 5 de noviembre de 2016

Náuseas y Vómitos.- INFORMACIÓN PARA PACIENTES.

Náuseas y Vómitos. 


¿Qué son las náuseas y los vómitos? — Las náuseas son las sensaciones que aparecen cuando usted tiene ganas de vomitar y el vómito es cuando realmente devuelve el contenido del estómago. 
Estos dos síntomas pueden producirse juntos, pero a veces algunas personas sienten náuseas  pero no vomitan, mientras que otras vomitan sin haber sentido náuseas.

¿Cuáles son las causas de las náuseas y los vómitos? — Las causas más comunes incluyen:

1-Intoxicación alimentaria – Esto puede suceder si come alimentos en mal estado. En términos simples, es una infección del estómago. Infecciones como estas con frecuencia también causan diarrea. Otros tipos de infecciones que afectan el estómago o los intestinos también pueden causar náuseas y
vómitos.
2-Mareos o mareo por movimiento – Esto puede suceder si se encuentra en un barco o un automóvil, o en algún lugar que se mueva. También puede producirse si tiene algún problema en los oídos que afecta el equilibrio.

3-Medicinas – Muchas medicinas distintas pueden causar náuseas y vómitos, por ejemplo, los antidepresivos, los antibióticos, las vitaminas, las píldoras anticonceptivos y las medicinas para el dolor.
Las personas que se someten a quimioterapia para el tratamiento de un cáncer o que estuvieron anestesiadas a menudo también pueden tener náuseas o vómitos.

4-Embarazo – Muchas mujeres embarazadas pueden tener náuseas o vómitos. Dichas náuseas se conocen generalmente como "náuseas matutinas".

5- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) – ERGE es un padecimiento que hace que los jugos del estómago vuelvan al esófago, el tubo que conecta la garganta con el estómago. A veces, esto puede producir náuseas.

6-Problemas estomacales o intestinales – En algunas personas, el estómago o los intestinos no hacen avanzar los alimentos como deberían y en otras, los intestinos se pueden bloquear. 
Estos dos problemas pueden causar náuseas o vómitos.

7- Migrañas – Algunas personas que sufren migrañas tienen náuseas cuando tienen dolor de cabeza.

8-Alcohol – Beber demasiado alcohol puede producir náuseas o vómitos. ( los bebedores y adoradores de Baco, pueden dar fe de estas Naúseas y vómitos terribles tras una noche de fiesta loca)

¿Debo consultar a un médico?   Hay que consultar si sus síntomas duran mas de 1 o  2 días, o si  aparecen síntomas graves o si:

A-Siente dolor en el pecho o el área del estómago

B- Si vomita sangre o algo que parece churrapa de café.

C-Tiene una deposición con sangre o tiene deposición negra como el alquitrán.
D- Si tiene fiebre mayor de 38º

E-Tiene Dolor de cabeza intenso o rigidez en el cuello

F- Si siente  mucho  cansancio o tiene dificultad para levantarse.

G- Si tiene signos de deshidratación  (Boca seca, cansancio intenso, mareos, confusión, mareos, orina de color intenso, o no tener ganas de orinar durante mas de 5 horas.)

- Si Ud. ve una lengua seca, o pasando el dedo por dentro de la boca, la parte interior del cachete, y lo nota pastoso, seco, o se le frunce la piel en el cuello, y permanece el fruncimiento unos segundos suficientes, seguramente la persona estará deshidratada.

¿Qué puedo hacer por mi cuenta para sentirme mejor? 
— Beber liquido, si fuera posible, poquitas cantidades, sorbos y ver como reacciona el estómago, si no tolera nada, dejarlo en reposo  y consultar al Médico. 

-Trate de comer, pero empiece con alimentos que tengan mucho líquido, por ejemplo, sopa, Gelatina,  Si se siente bien tras consumir estos alimentos, pruebe alimentos suaves y poco condimentados, como yogur sin sabor. 

Los alimentos con alto contenido de carbohidratos, como el pan o las galletas de sal, pueden ayudar a aliviar las molestias estomacales. 

Algunas personas notan que el jengibre alivia las náuseas. 

Debe evitar los alimentos que tengan mucha grasa, ya que pueden empeorar las náuseas.
Evitar olores fuerte, por ejemplo perfumes.  

 — Si vomitó mucho durante más de un día, consulte a su médico quien le hará muchas preguntas  para tratar de averiguar cuál podría ser la causa de sus síntomas y si lo considera oportuno, le indicará pruebas.
También es posible que le  administre  medicinas para controlar las náuseas y los vómitos, como por ejemplo: Metoclopramida, que es uno fármaco entre muchos que existen para cada caso determinado.


Sevilla- 5 de Noviembre 2016.

          Dr. Roberto Gonzalez G

Gastroenterología- Endoscopia Digestiva.

EL ARGUMENTO.- Cuentos de Médico



Esa mañana el jefe de Servicio de Gastroenterología me cambió la ubicación de trabajo, en lugar de Salas de Endoscopias tenía que pasar consulta. Había faltado alguien.

Frente a mi tenía ahora a  José Antonio, aquel hombre joven- de unos 30 años, atlético, optimista, cálido, al que un año antes  le había diagnosticado de un Esófago de Barret, al realizarle una Endoscopia de Urgencia por algún motivo  y percatarme de que el revestimiento de últimos par de centímetros de  su esófago era similar al del estómago. 
( Circunstancia que pudiera transformarse en cáncer con el tiempo)  y por tanto hay que vigilarlo de cerca.   Así lo expliqué y remití a consulta para seguimiento.

Ahora estaba allí porque tras el seguimiento se había considerado que ese día iba a remitirse al cirujano para intervención antireflujo  ( evitar el reflujo gástrico hacia esófago ).

Tras revisar el historial, decidí no remitirlo y  le argumenté porqué.  

Primero habría que repetir una prueba. Te la haremos en unos días, luego si todo está bien, extenderé la petición para cirugía.

Se hizo la Endoscopia, se tomaron muestras y éstas fueron informadas por el patólogo, “cáncer in situ”  dijo . -en sus inicios-.
Lo cité para comunicarle resultados y plantearle la solución.

Estuve pensando en la mejor forma de comunicar aquello a este joven, con esposa e hijos, uno de pocos meses, un trabajo reciente.   Aquello le iba a caer como un mazo en la cabeza, cuando mas feliz se sentía.

No encontraba como decir aquello causando el menor impacto, todas las formas me parecían que iban a producir efectos dañinos.. Así llegamos a la cita.  lo diré de la forma mas simple posible pensé.

Ya frente a él, de repente todo lo que había pensado desapareció, - Colgaba una cruz de su cuello-. y dije: tienes células no buenas en esófago,  y como si alguien me hubiera soplado lo que tenía que decir dije que me diera 2 minutos para contarle una secuencia.  Luego todas las preguntas que quisiera..
Se notaba en su cara la ansiedad angustia del desconocimiento y percepción de gravedad.  

El argumento: Hace un año en una guardia te vi por primera vez, podría ser casual o no,  te remití a seguimiento por la importancia de la enfermedad. Así lo hiciste y seguiste instrucciones adecuadas, y de pronto cuando ibas a operarte, a mi me quitan de mi puesto por casualidad o no, y nos encontramos de nuevo. Resulta que no coincido con mis compañeros en el momento de hacer esa cirugía, y te indico nueva Endoscopia.   Como resultado de ello, se demuestra que tienes células malas en el esófago y que tienes que operarte pero de otra forma técnicamente mas radical y curativa.

   Hasta aquí José Antonio,  pienso que no son casualidades, que por algún motivo Dios te ha hecho caminar ese sendero,  y si lo ha hecho así,  ¿no será para ahora dejarte en un quirófano, no?   pienso que te operaras  y  todo estará bien después. 
Así que hay que hacerlo con la mayor confianza y serenidad posible. 

-Las expresiones de su cara fueron pasando de mayor a menor gravedad, y mas esperanza, casi certeza de que todo iba a ir bien. 

-Fue intervenido , todo salió bien y volvió a darme un gran abrazo, contento y feliz de haber superado el episodio.  ( Hace poco lo vi ,  sigue perfectamente con su trabajo y su vida familiar).



**Hay cosas que se pueden curar con medicina, otras que se pueden aliviar con actos médicos, y siempre se puede ayudar dando esperanza ante lo adverso del panorama, darlo y procurar que le llegue, a este paciente le llegó gracias a Dios, porque creo que fue él, quien marcó el camino. 


Dr. Roberto Gonzalez G.
Gastroenterólogo-Endoscopia Digestiva.
Sevilla-5 de Noviembre 2016

miércoles, 2 de noviembre de 2016

UNA MAÑANA DIVERTIDA-. CUENTOS DE MÉDICO


Hoy fue un buen día, y me divertí, hice mi trabajo por supuesto como siempre. 
Me tocó ver a  una señora, ya de avanzada edad, de origen alemán,  disciplinada, y  mujer de cuidarse mucho.   
Me contaba lo que hacía para vivir bonito, para vivir mejor... jejeje. 
( He dicho antes que era alemana).  
No tenía nada importante, pequeñas cosas sin trascendencia, incluso me parecía que estaba mejor que otros mas jóvenes... La charla fué amena, pero no disponía yo de mucho tiempo, había transcurrido ya la entrevista muy bien, y la conclusión clara, no había nada importante, di explicaciones e indicaciones, y  ya para irse...

-¡Bueno pues nada mas!-
- Si por ella fuera, todavía estábamos platicando allí, jejeje-.  

- ¡Que me le vaya bien!   ¡Que Dios me la cuide! 

-¡A como no me cuide yo!  me parece que no me cuidará nadie… me soltó... 

-¡Ummmm!   -Está bien, es una forma de pensar, que puede que le resulte bien hasta hoy a ciertas personas... a Ud, una de ellas.  dije con sonrisa cómplice, pues había conectado con aquella anciana de pelo blanco desde el comienzo.

-Cuando ya se levanta, le pregunto  ¿cuantos años tiene Ud.?   - yo ya lo sabía, lo tenía en el historial-. 

OCHENTA Y UNO me dijo. 

-Todavía  tiene tiempo, le dije… mire de vez en cuando para arriba, no vaya a ser que necesite una ayudita …   
Sonreímos juntos, bromistas  y se fue, señalándome y moviendo el dedito índice fino, verticalmente.    jajajajajaja.



          Dr. Roberto González G.
Gastroenterólogo- Endoscopia Digestiva.

Huelva, 2014.
Huelva 2-Noviembre 2016



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